転倒写真記録アンケート
Fall Photo Questionnaire — 各項目を選び、転倒に関する写真を添付してください。
年齢 / Age
必須
あてはまるものを1つ選んでください。
性別 / Sex
必須
あてはまるものを1つ選んでください。
転倒した場所はどこですか / Where did the fall occur?
必須
あてはまるものを1つ選んでください。
屋内のどこですか？（1つ選択）
その他（具体的に入力してください）
写真の添付 / Photo
必須
転倒に関する写真を1枚添付してください。「カメラで撮影」または「アルバムから選択」を選べます。
カメラで撮影 / Camera
アルバムから選択 / Library
ここに写真をドラッグ＆ドロップ（パソコンの場合）
JPEG・PNG など画像ファイル（1枚）
回答を送信 / Submit
送信内容プレビュー（開発確認用）
（未回答）