転倒写真記録アンケート

患者様の年齢についてお伺いします。
あてはまるものを1つ選んでください。

あてはまるものを1つ選んでください。

あてはまるものをすべて選んでください（複数選択できます）。

あてはまるものを1つ選んでください。

あてはまるものを1つ選んでください。わからない場合は「回答しない」を選んでください。

差し支えなければ、どのように転倒したかをご記入ください。空欄のままでも送信できます。

転倒した場所を添付してください（最大5枚）。「カメラで撮影」または「アルバムから選択」を選べます。
JPEG・PNG など画像ファイル。複数枚を一度に選べます（パソコンの場合も「アルバムから選択」からファイルを選べます）。
撮影場所（GPS）や撮影日時などの EXIF 情報は、写真を添付した時点でご利用の端末上から自動的に削除されます。